БЕСКАРКАСНЫЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СТЕЛЬКИ ПРИ НЕВРОМЕ МОРТОНА: МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Неврома Мортона - фиброзное утолщение нерва, чаще всего в III–IV промежутке между плюсневыми костями, реже во II–III. Боль жгучая, локализуется в переднем отделе стопы, с онемением III–IV пальцев. Симптомы усиливаются в узкой обуви, особенно на каблуке . Женщины страдают значительно чаще , в 4–5 раз, что объясняется анатомией, и предпочтениями в обуви.

Первым этапом всегда идёт консервативное лечение: смена обуви, стельки, инъекции. Среди ортопедических изделий бескаркасные индивидуальные стельки выделяются тем, что их можно точно адаптировать под конкретную стопу, они комфортны и подходят к разной обуви [3].

Анатомия и патогенез
Общий подошвенный пальцевой нерв - ветвь медиального пяточного - идёт между головками плюсневых костей к пальцам. В III–IV промежутке он лежит вплотную к глубокой поперечной связке и костным головкам. Зазор минимален, как следствие склонность к компрессии [4].

При поперечном плоскостопии или просто снижении свода кости сдвигаются ближе друг к другу, промежуток сужается. Микротравмы при ходьбе, тем более в тесной обуви, запускают периневральный фиброз. Утолщение растёт, давление на нерв усиливается.

Механизм действия ортопедических стелек
Задача стелек - вернуть поперечный свод в нормальное положение и развести кости, увеличив пространство для нерва.

Систематические обзоры показывают: наибольший эффект дают стельки с метатарзальным пелотом. Это выпуклость в передней части стельки, расположенная чуть проксимальнее головок плюсневых костей. При правильной установке она удерживает кости в естественном расхождении, не давая им сближаться в фазу опоры [8].

Как это работает:

• пелот приподнимает основания плюсневых костей, головки разводятся;
• давление перераспределяется - меньше на передний отдел, больше на средний;
• стопа стабилизируется при ходьбе, сдвиги костей уменьшаются;
• нерв освобождается от механического сдавления .

Бескаркасные стельки: преимущества и особенности
Изготавливаются из EVA, полиуретана, латекса - без жёсткого каркаса. При невроме Мортона дают пассивную поддержку свода без излишней жёсткости, гасят ударную нагрузку, позволяют точно позиционировать пелот по подометрии. Неоспоримый плюс это совместимость с разной обувью, вплоть до модельной .

По сравнению с каркасными адаптивнее и легче, переносятся лучше.

Клинический осмотр
Осматривает врач-ортопед. Собирает анамнез: характер боли, где именно, что усиливает - обувь, нагрузка, время суток. Смотрит стопу: есть ли поперечное плоскостопие, вальгус I пальца. Пальпирует промежутки между плюсневыми костями - болезненность, щелчки, уплотнения. Проводит тест Малдера (поперечное сдавление стопы) и при необходимости диагностическую блокаду анестетиком.

Инструментальная диагностика
Рентгенография в прямой и косой проекциях в положении стоя. Смотрят ширину промежутков, вальгус I пальца, дегенеративные изменения.

УЗИ визуализирует утолщение нерва, позволяет измерить его. Если утолщение более 5–6 мм консервативное лечение часто не справляется. Также исключают другие патологии.
МРТ назначают при неясной картине или перед операцией. Контрастность высокая из-за дифференциации невромы от опухоли, ганглия, кисты.

Подометрия - оценка давления в статике и динамике. Зоны повышенного давления под головками костей критичны для планирования стельки.

Формирование плана коррекции
На основании полученных данных решают: показаны ли бескаркасные стельки, нужно ли сочетать с другими методами, какие параметры пелота, режим ношения, когда повторный осмотр.

Выбор материалов

• базовый слой плотный EVA 45–55 Шор для сохранения формы пелота;
• амортизирующий слой мягкий EVA или полиуретан 25–35 Шор в переднем отделе;
• контактный слой гипоаллергенный текстиль с противоскользящим покрытием.

Позиционирование метатарзального пелота
Пелот должен лежать точно проксимальнее головок плюсневых костей. Слишком дистальное расположение будет давить на неврому. Слишком проксимальное не даст эффекта. Корректируют по динамической подометрии.

Протокол строится на понимании невромы Мортона как компрессионного синдрома. Бескаркасные стельки воздействуют на главное — снижение свода и сближение костей.
Пелот как «сердце» конструкции. От его точности зависит результат. В отличие от покупных вкладышей, в индивидуальных стельках он формируется под конкретную стопу: с учётом локализации боли, ширины промежутков, распределения давления.
Но есть ограничение. При утолщении нерва свыше 5–6 мм стельки часто бессильны, дают лишь временное облегчение. Это показания для хирургии — неврэктомия или рассечение поперечной плюсневой связки.
Бескаркасные конструкции предпочтительнее каркасных при невроме благодаря точной настройке пелота и универсальности обуви. Однако при выраженной деформации, тяжёлом поперечном плоскостопии или вальгусе I пальца может понадобиться каркасная стелька или ортопедическая обувь.

Неврома Мортона представляет собой компрессионный синдром, а эффект консервативного лечения зависит от устранения механического фактора. Бескаркасные стельки с метатарзальным пелотом восстанавливают свод и разводят кости, освобождая нерв.

Комплексное обследование (клиническая картина, УЗИ/МРТ, подометрия) позволяет точно назначить стельки и выбрать параметры пелота. На начальных этапах и при размере невромы до 5–6 мм это рабочий метод. Но лечение должно быть комплексным и под контролем врача-ортопеда.

1. Jain S., Mannan K. The diagnosis and management of Morton's neuroma: a literature review // Foot and Ankle Specialist. — 2013. — Vol. 6, № 4. — P. 307–317.

2. Hodge M.C., Bach T.M., Carter G.M. Orthotic management of plantar pressure and pain in Morton's neuroma // Clinical Biomechanics. — 1999. — Vol. 14, № 4. — P. 240–242.

3. Kilmartin T.E., Wallace W.A. Effect of orthotic prescription on the peak plantar pressure and the distribution of the metatarsal head region in Morton's neuroma // The Foot. — 1994. — Vol. 4, № 3. — P. 123–128.

4. Bignotti B., Signori A., Sormani M.P., Molfetta L., Martinoli C., Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis // European Radiology. — 2015. — Vol. 25, № 8. — P. 2254–2263.

5. Долгова Г.А., Калинкина Е.В., Смирнов А.В. Консервативное лечение невромы Мортона: современные подходы // Травматология и ортопедия России. — 2018. — Т. 24, № 3. — С. 85–92.

6. Кузнецов С.Л., Петров В.В., Сидоров А.Н. Ортопедические стельки при заболеваниях стопы: клинические рекомендации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2020. — Т. 27, № 2. — С. 45–52.

7. Михайловский М.В., Соловьёв Д.М. Диагностика и лечение невромы Мортона // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2016. — № 5. — С. 62–67.

8. Родионов А.В., Лебедев А.А., Козлов В.В. Биомеханические аспекты применения индивидуальных ортопедических стелек при метатарзалгии // Медицинский альманах. — 2019. — № 4 (53). — С. 112–117.

Автор статьи: Светлана Польских