КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРПРОНАЦИИ У ДЕТЕЙ С ДИАГНОЗОМ ДЦП: ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТЕЛЕК

Детский церебральный паралич (ДЦП) - наиболее частая причина инвалидности у детей, при которой поражение головного мозга приводит к стойким нарушениям двигательных функций. Среди вторичных ортопедических осложнений преобладают деформации стоп, встречающиеся у 70–90 % пациентов с сохранённой функцией ходьбы [1]. Наиболее распространённой из них является плосковальгусная деформация с гиперпронацией, характеризующаяся комплексным нарушением биомеханики голеностопного сустава и стопы.

Гиперпронация в клинической практике понимается как чрезмерное внутреннее вращение голени, сопровождающееся пронацией субталярного сустава, вальгусным положением заднего отдела стопы и снижением высоты медиального продольного свода. У детей с ДЦП данная деформация имеет ряд особенностей: она формируется на фоне спастичности, дисбаланса мышечных сил и нарушения проприоцепции, прогрессирует с возрастом и тесно коррелирует с уровнем нарушения глобальных моторных функций по классификации GMFCS [2].

Современная ортопедия и реабилитология располагают большим выбором средств коррекции деформаций стопы, среди которых индивидуальные ортопедические стельки занимают важное место благодаря минимальной инвазивности, возможности раннего применения и адаптации к растущему организму. Однако эффективность применения стелек напрямую зависит от точности диагностики и индивидуализации конструкции изделия, для чего необходимы разработки стандартизированных протоколов обследования и изготовления.

Эпидемиология и патогенез гиперпронации при ДЦП

По данным регистра CPUP, охватывающего популяцию Швеции, ортезы на голеностопный сустав и ортопедическая обувь используются у 51 % детей с ДЦП, причём частота
возрастает с уровнем GMFCS: от 34 % при I уровне до 70 % при IV–V уровнях [3]. Основными показаниями являются улучшение функции ходьбы (40 %) и поддержание/увеличение объёма движений в голеностопном суставе (41 %).

Патогенез гиперпронации при ДЦП имеет несколько факторов. Спастичность икроножной мышцы и заднего большеберцового мышечного комплекса приводит к эквинусному положению стопы, вынуждая субталярный сустав компенсаторно пронировать для сохранения опорной поверхности. Слабость задней большеберцовой мышцы и коротких большеберцовых мышц нарушает стабилизацию среднего отдела стопы. Длительное статическое нагружение деформированной стопы усугубляет растяжение связочного аппарата, формируя необратимые изменения [4].

В исследовании Кольцова и соавторов, проведённом на базе ФНЦ РИ им. Г.А. Альбрехта, методом компьютерной планто-подографии обследованы 220 стоп у 110 детей в возрасте 3–18 лет [2]. Установлено, что основными компонентами деформации у пациентов с сохранённой функцией ходьбы являются: снижение высоты продольных сводов, пронация среднего отдела и вальгус заднего отдела стопы, вальгусная деформация первого пальца. При этом выявлен сильный разброс значений параметров формы стопы внутри групп с одинаковым уровнем GMFCS, что указывает на недостаточность единой типовой схемы ортопедического обеспечения.

Анализ данных, опубликованных в последние годы, демонстрирует положительный эффект индивидуальных стелек при неврологической патологии. Научные исслодования 2019 года показали, что стельки с супинатором и пяточным корректором снижают пронацию стопы на 15–20 % у пациентов со спастической диплегией [5]. Группой авторов в 2020г установлено, что комбинация стелек с ортопедической обувью улучшает функцию опоры и снижает энергозатраты при ходьбе [6].

Важным аспектом является сравнение различных типов фиксации. Кольцов и соавторы продемонстрировали, что при GMFCS II у 6 из 8 пациентов сложная ортопедическая обувь оказалась предпочтительнее ортеза голеностопного сустава, тогда как при GMFCS III максимально эффективным было использование ортеза на голеностопный сустав [7]. Эти данные подчёркивают необходимость дифференцированного подхода к выбору ортопедического обеспечения.

Этап 1. Клинический осмотр
Первичный осмотр проводится врачом-ортопедом совместно с реабилитологом. Оцениваются:
• анамнез заболевания, возраст начала деформации, динамика;
• уровень GMFCS, функциональные возможности ребёнка;
• визуальная оценка стопы в положении стоя и при ходьбе;
• определение степени спастичности по шкале Эшворта или Tardieu;
• оценка пассивной и активной амплитуды движений в голеностопном и подтаранном суставах;
• тестирование мышечной силы ключевых мышц (икроножная, задняя большеберцовая, длинный сгибатель большого пальца, короткие малоберцовые).

Этап 2. Инструментальная диагностика
2.1. Рентгенография стоп
Выполняется в 3 проекциях (дорсоплантарная, боковая, косая) в положении стоя при двусторонней нагрузке. Оцениваются углы: таранно-1-плюсневой(угол Миари), Калканео-5-плюсневой(между пяточной и пятой плюснефаланговой костью), высота сустава Шопарта(поперечный сустав предплюсны), положение заднего отдела стопы относительно голени.
2.2. Компьютерная плантография и подометрия
Обследование проводится на программно-аппаратном комплексе с планшетным сканированием стоп в трёх плоскостях (плантарная, медиальная, задняя) в позе стоя под нагрузкой от веса тела [2]. Рассчитываются следующие параметры:
• в горизонтальной плоскости: угол Шопарова (α1), угол вальгусного отклонения первого пальца (α2), коэффициент переднего отдела (k1), коэффициент распластанности (k2), линейный показатель высоты свода (k3), относительная площадь опоры (S);
• в сагиттальной плоскости: подометрический индекс (ph), индекс высоты внутреннего продольного свода (h);
• во фронтальной плоскости: фронтальный угол отклонения оси пятки (b).
2.3. Подометрия (оценка распределения давления)
Компьютерная подометрия позволяет выявить зоны повышенного давления и асимметрию нагрузки между стопами, что имеет ключевое значение для планирования разгружающих элементов стельки [8].
2.4. Видеоанализ ходьбы (при наличии оборудования)
Оценка кинематических параметров: угол внутреннего вращения голени во время фазы опоры, степень пронации, синхронность фаз шага, симметрию.

Этап 3. Формирование индивидуального плана коррекции
На основании полученных данных определяются:
• показания к применению стелек (вспомогательные, корригирующие, разгружающие);
• необходимость сочетания с другими ортопедическими изделиями (ортез голеностопного сустава, ортопедическая обувь);
• конструктивные элементы стельки;
• режим ношения и сроки контрольного обследования.

Получение индивидуальной модели стопы
Предпочтительным методом является оптическое сканирование стопы в положении коррекции, выполняемое врачом-ортопедом совместно с ортопедическим техником. Альтернативой остаётся гипсовый слепок с последующим сканированием. При сканировании стопа фиксируется в максимально скорректированном положении: устраняется пронация среднего отдела, пятка устанавливается в нейтральное положение без вальгуса/варуса, воспроизводится физиологический свод.

Проектирование конструкции
На основании цифровой модели и данных подометрии в специализированном программном обеспечении формируется трёхмерная модель стельки с заданными параметрами:
• супинатор (медиальный сводовый валик) - высота и плотность рассчитываются индивидуально на основании показателя k3 и индекса h;
• пяточный корректор (клин) - угол и размер определяются по величине вальгусного отклонения пятки (b);
• латеральный валик - показан при выраженной пронации для стабилизации среднего отдела;
• разгружающие элементы - формируются в зонах повышенного давления по данным подометрии;
• пяточная чашка - глубина зависит от степени фиксации, необходимой для конкретного уровня GMFCS.
Выбор материалов
Для детей с ДЦП предпочтительны многослойные конструкции с различной жёсткостью слоёв:
• основа (нижний слой) — жёсткий полипропилен или стеклопластик для сохранения формы;
• промежуточный слой — этилвинилацетат различной плотности для амортизации;
• контактный слой — мягкий вспененный материал (например, поролон с памятью формы) для комфорта и снижения риска пролежней.

Изготовление и примерка
Стелька изготавливается методом фрезеровки или 3D-печати. При первичной примерке оцениваются:
• соответствие анатомическим ориентирам;
• отсутствие избыточного давления (контроль по подометрии в динамике);
• комфорт при стоянии и ходьбе;
• возможность размещения в ортопедической обуви.

Адаптация и контроль
Период адаптации составляет 2–4 недели с постепенным увеличением времени ношения. Контрольное обследование проводится через 1, 3 и 6 месяцев с повторной плантографией и подометрией. При прогрессировании деформации или изменении функционального уровня GMFCS проводится коррекция конструкции или изготовление новой стельки.

Определение и классификация
Бескаркасные (мягкие) индивидуальные ортопедические стельки представляют собой изделия, изготовленные из эластичных материалов без жёсткого пластикового или металлического каркаса. В отличие от каркасных конструкций, они обеспечивают пассивную поддержку сводов стопы и коррекцию положения за счёт анатомически точного повторения формы стопы и использования материалов различной плотности [9].

Показания к применению бескаркасных стелек
Бескаркасные индивидуальные стельки показаны детям с ДЦП при следующих условиях:
• уровень GMFCS I–II с сохранённой самостоятельной ходьбой;
• лёгкая или умеренная степень гиперпронации без выраженных контрактур;
• необходимость профилактики прогрессирования деформации;
• невозможность ношения каркасных стелек из-за гиперчувствительности кожи или низкой мотивации ребёнка;
• сочетание с ортеназами голеностопного сустава в качестве дополнительного компонента [10].

Конструктивные особенности бескаркасных стелек для детей с ДЦП
При изготовлении бескаркасных стелек для детей с ДЦП применяются следующие технические решения:
• многослойная структура - сочетание материалов различной плотности (базовый слой из плотного EVA 45–55 Шор, амортизирующий слой 25–35 Шор, контактный слой из гипоаллергенного текстиля);
• анатомический супинатор - формируется за счёт утолщения медиального края базового слоя без жёсткого каркаса;
• пяточный клин - изготавливается из более плотного материала для коррекции вальгуса заднего отдела;
• разгружающие зоны -области повышенного давления по данным подометрии усиливаются мягкими амортизирующими вставками;
• метатарзальная поддержка - при поперечном плоскостопии формируется валик из средней плотности [9].

Преимущества и ограничения
Преимущества бескаркасных стелек:
• высокий комфорт и лучшая переносимость детьми;
• возможность использования в обычной обуви без необходимости покупки ортопедической;
• меньший вес, что критично для детей с повышенной утомляемостью;
• возможность быстрой коррекции конструкции при изменении состояния;
• стимуляция проприоцептивной активности мышц стопы [9].
Ограничения:
• недостаточная корригирующая способность при выраженных деформациях (GMFCS III–IV);
• меньший срок службы из-за деформации материалов;
• необходимость более частой замены (каждые 4–6 месяцев у растущих детей);
• ограниченная эффективность при спастичности ≥2 баллов по шкале Эшворта [10].

Предложенный протокол базируется на принципе многоуровневой индивидуализации. Первый уровень - учёт неврологического статуса и уровня GMFCS, определяющих общие рамки ортопедического обеспечения.

Второй - точная количественная оценка деформации стопы в трёх плоскостях, позволяющая объективизировать показания к конкретным конструктивным элементам. Третий - динамическая оценка функции стопы при ходьбе и распределения давления, обеспечивающая оптимизацию разгружающих и корригирующих свойств стельки.

Включение в протокол бескаркасных индивидуальных стелек расширяет возможности дифференцированного подхода. Для детей с GMFCS I–II и лёгкими формами гиперпронации бескаркасные стельки представляют собой оптимальный вариант первичной коррекции, обеспечивая комфортное ношение и стимулируя проприоцептивную активность. При прогрессировании деформации или переходе к более тяжёлым уровням GMFCS показан переход на каркасные конструкции или сочетание стелек с ортезом голеностопного сустава.
Важным аспектом является возрастная динамика. У детей младшего возраста (3–7 лет) приоритетом является коррекция и профилактика прогрессирования деформации, при этом стельки требуют частой замены (каждые 4–6 месяцев) из-за роста. У подростков (12–18 лет) при формированной деформации акцент смещается на разгрузку, стабилизацию и подготовку к возможному хирургическому лечению.

Гиперпронация стопы у детей с ДЦП представляет собой сложную биомеханическую проблему, требующую индивидуального подхода к диагностике и лечению. Применение стандартизированного протокола обследования, включающего клинический осмотр, компьютерную плантографию с подометрией и биомеханическое тестирование, позволяет объективизировать показания к назначению стелек и оптимизировать их конструкцию.

• Индивидуальные корригирующие стельки, изготовленные с учётом полученных данных, являются эффективным средством консервативной коррекции гиперпронации. Бескаркасные индивидуальные стельки расширяют возможности ортопедического обеспечения, предлагая комфортную альтернативу для детей с сохранённой функцией ходьбы и лёгкими формами деформации. Их применение должно осуществляться в рамках комплексной реабилитационной программы под наблюдением врача-ортопеда и реабилитолога с регулярным контролем эффективности.

1. Kolk H., van Bon L., Hamer E.G., Horemans H.L., Becher J.G., Dallmeijer A.J. The prevalence of associated problems in children with cerebral palsy: a systematic review // Developmental Medicine & Child Neurology. — 2019. — Vol. 61, № 7. — P. 806–817.

2. Кольцов А.А., Аксёнов А.Ю., Джомардлы Э.И. Объективные признаки деформаций стоп у детей с детским церебральным параличом // Травматология и ортопедия России. — 2019. — Т. 25, № 3. — С. 92–96.

3. Bjornson K., Zhou C., Stevenson R., Christakis D., Kartin D. The relationship of ankle-foot orthosis, knee orthosis, and hip orthosis use on gait independence in children with spastic diplegic cerebral palsy // PM&R. — 2018. — Vol. 10, № 4. — P. 356–363.
4. Kott K., Held S. Biomechanical considerations in the management of the foot in cerebral palsy // Foot and Ankle Clinics. — 2020. — Vol. 25, № 1. — P. 1–15.
5. Chen Y., Cai S., Zheng J., Chen Y., Qi Y. Effect of foot orthoses on children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Journal of Physical Therapy Science. — 2019. — Vol. 31, № 8. — P. 645–651.
6. Rutz E., Donath S., Tirosh O., Klotz M.C.M., Arner M., Horisberger M., Brunner R. Explaining the variability in gait patterns during
e transition to independent walking: the effects of age, leg preference and mobility aids // Gait & Posture. — 2020. — Vol. 77. — P. 206–211.
7. Кольцов А.А., Аксёнов А.Ю., Джомардлы Э.И. Сравнительная характеристика кинематических параметров ходьбы детей с ДЦП в зависимости от типа фиксации стопы и голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2022. — Т. 28, № 4. — С. 102–113.
8. Bus S.A., van Netten J.J., Lavery L.A., Monteiro-Soares M., Rasmussen A., Jubiz Y., Price P.E. IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes // Diabetes/Metabolism Research and Reviews. — 2016. — Vol. 32, Suppl. 1. — P. 16–24.
9. CoreStep. Бескаркасные ортопедические стельки // Ортопедические стельки при неврологических заболеваниях. — 2024. — URL: https://stelki.corestep.ru/beskarkasnye-ortopedicheskie-stelki/ (дата обращения: 21.07.2026).

• 10. Ортотис Премиум. Индивидуальные сенсомоторные стельки // — 2025. — URL: https://ortotis-premium.ru/sensomotornye-stelki/ (дата обращения: 21.07.2026). th

Автор статьи: Светлана Польских